El problema de buscar causas sin entender el proceso
El diagrama de Ishikawa es útil cuando el proceso ya está claramente comprendido. El problema aparece cuando se utiliza como primer paso, sin tener una visión completa de cómo funciona realmente el proceso. En ese escenario, el análisis suele dispersarse, aparecen causas hipotéticas por todos lados y se pierde foco.
Un diagrama de flujo, en cambio, permite entender qué está pasando realmente en el proceso, cómo se conectan las actividades, quién interviene en cada etapa y dónde pueden generarse fallas. A partir de esa comprensión, recién tiene sentido empezar a buscar causas.
Un ejemplo real desde la producción de cerveza artesanal
Hace aproximadamente 2 año inicié la aventura de fabricar mi propia cerveza artesanal. En uno de mis primeros lotes cometimos un error importante: la cerveza no tenía espuma, su textura era completamente aguada y algunas botellas llegaron incluso a explotar.
El resultado fue perder alrededor de 40 litros de cerveza, lo que en ese momento representaba dos días completos de producción y dos días de envasado literalmente tirados a la basura. Yo me encontraba de viaje y había delegado la producción, por lo que necesitaba entender exactamente qué había salido mal.
Si hubiera empezado directamente con un diagrama de Ishikawa, probablemente me habría ido por las ramas. Por eso decidí comenzar por un diagrama de flujo del proceso, apoyándome en mi hermano, quien producía conmigo y se encargaba de varias etapas del proceso productivo.
Entender el proceso antes de buscar la causa
Con el diagrama de flujo listo, pude ver claramente cada etapa del proceso de producción y, a partir de ahí, enfoqué el análisis en la etapa crítica. Luego apliqué la técnica de los 5 porqués, que, en mi opinión, es una técnica de prueba y error, pero muy efectiva cuando se utiliza sobre un proceso bien entendido.
El primer paso fue definir claramente qué estaba pasando. La cerveza no tenía espuma, la textura era aguada y algunas botellas explotaron. Todos esos síntomas apuntaban a un problema de carbonatación, así que centré el análisis en esa parte del proceso.
- Preguntar “por qué” no es suficiente: también hay que preguntar “cómo”
Al identificar que el problema estaba en la carbonatación, la primera respuesta lógica fue pensar que no se había añadido correctamente el azúcar durante el embotellado. Le pregunté a mi hermano si había agregado la cantidad correcta y su respuesta fue que sí.
En ese punto parecía no haber salida. Algo estaba mal, pero la causa no era evidente. Fue entonces cuando entendí que no bastaba con preguntar por qué, sino que también debía preguntar cómo se había hecho el proceso.
Le pedí que me explicara paso a paso cómo realizó la carbonatación. Ahí apareció la verdadera causa del problema.
La causa real del problema
Para carbonatar la cerveza, el azúcar debe disolverse previamente en agua antes de incorporarse al mosto fermentado, de manera que se logre una correcta homogenización. Ese paso no se realizó. El azúcar se añadió directamente sin disolver ni agitar adecuadamente la mezcla.
El resultado fue una carbonatación deficiente que nos llevó a desechar aproximadamente 80 botellas de cerveza.
Al seguir profundizando con un segundo “por qué”, apareció una causa aún más de fondo: no existía un documento que explicara el proceso paso a paso. Todo se había explicado de forma verbal, por teléfono, sin un estándar claro.
Paradójicamente, yo enseño a mis alumnos la importancia de estandarizar procesos, y ese fue uno de mis primeros errores reales en planta.
La verdadera solución: estandarizar y documentar
La solución no fue cambiar de proveedor ni ajustar cantidades al azar. La solución fue estandarizar el proceso y documentarlo paso a paso, de manera que cualquier persona pudiera ejecutarlo correctamente sin depender de explicaciones informales.
Desde entonces, he tenido muchos otros problemas dentro de la producción de cerveza, y he aplicado siempre la misma lógica: primero entender qué pasó, luego preguntar por qué pasó, pero siempre acompañando esa pregunta con cómo se ejecutó el proceso.
Conclusión
El diagrama de Ishikawa no es una mala herramienta, pero no siempre debe ser la primera. Antes de buscar causas, es fundamental entender el proceso. El diagrama de flujo permite visualizar la realidad operativa y enfocar el análisis en los puntos críticos.
Una vez que el proceso está claro, herramientas como los 5 porqués o el Ishikawa pueden aportar valor real. Sin esa base, el análisis se convierte en una lista de suposiciones.
Hablar de estandarización y documentación no es teoría académica. Es una necesidad real cuando se quiere delegar, crecer y evitar errores costosos.
Lo digo por experiencia.
Elaborado por Piero Francesco Ormeño Clausen
